SEDACIÓN PALIATIVA

SEDACIÓN PALIATIVA

La sedación paliativa es la disminución deliberada de la conciencia del enfermo, una vez obtenido el oportuno consentimiento, mediante la administración de los fármacos indicados y a las dosis proporcionadas, con el objetivo de evitar un sufrimiento insostenible causado por uno o más síntomas incontrolables. El objetivo de la sedación paliativa es lograr un nivel de sedación suficiente para aliviar el sufrimiento.

Una de las situaciones de mayor tensión ante el final de la vida, es la decisión de iniciar una sedación paliativa. Los pacientes y familiares, en su mayoría desconocen, lo que esto supone y hay una enorme confusión sobre ello. La eutanasia es un término mucha más conocido a nivel de la población y muchas veces lo confunden con las sedaciones. Es muy importante una información adecuada al respecto con el fin de evitar confusiones.

Muchas personas creen que la administración de una sedación tiene como resultado la muerte inmediata de los pacientes a los que se les administra. Es muy importante explicar el proceso, tanto si este procedimiento va a tener lugar en el entorno hospitalario como si se va a realizar en el domicilio.

Las causas más frecuentes para la indicación de sedación son: delirium, disnea, dolor, náuseas y vómitos, hemorragia masiva, sufrimiento psicológico, siempre que no hayan respondido a los tratamientos adecuados.

Es necesario obtener el consentimiento del paciente o de aquella persona que el paciente haya reconocido como interlocutor válido.

Los fármacos de elección son normalmente, benzodiacepinas como el midazolam, neurolépticos como la clorpromacina, opioides como el cloruro mórfico y finalmente se usa la buscapina con el fin de prevenir las secreciones bronquiales.

ANTES DE INICIAR UNA SEDACIÓN:

Es importante diferenciar entre aquellas sedaciones que se 

administran en pacientes que son conscientes de qué tipo de medicación se les va a administrar y los que no lo son.

El llamado “pacto de silencio familiar” implica que muchas veces sean los familiares los que den el consentimiento para el inicio de una sedación. Como profesionales de salud, debemos respetar siempre las decisiones tomadas en el núcleo familiar y actuar en consonancia con dicha decisión.

CASO 1, PACIENTE QUE PIDE Y QUE CONOCE QUE SE LE VA A ADMINISTRAR UNA SEDACIÓN:

• Una vez que el paciente ha hablado con el médico y juntos han tomado la decisión de iniciar una sedación, debemos dar el tiempo suficiente para que se despida de sus familiares.
• Acudimos a la habitación del paciente y nos mostramos accesibles para que nos avisen cuando estén preparados.
• Preguntamos al paciente si desea conocer lo que vamos a hacer y cómo lo vamos a hacer.
• Explicamos a los familiares el proceso y que el tiempo de duración desde la administración de la medicación hasta la muerte del paciente es impredecible.
• Importante explicar a los familiares el cambio en el patrón respiratorio del paciente para que no se alarmen. Dejamos claro que el paciente no está sufriendo.

• Informamos de los signos de alarma ante los cuales nos deben avisar, apertura de ojos del paciente, movimientos del paciente, quejas por parte del paciente…
• Comunicamos que durante el proceso seguiremos con los cuidados de enfermería.
• Si el paciente está sufriendo una crisis de disnea, un dolor agudo o un sufrimiento psicológico imposible de aliviar con otros medios, se debe iniciar la pauta con bolos de la medicación pautada para la sedación, hasta lograr el control de síntomas y alcanzar el grado de sedación esperado. Cuando esto sucede, el ritmo de infusión se reduce a la pauta establecida (generalmente las sedaciones están pautadas para 24h) con el fin de evitar exceso de hidratación del paciente, riesgo de retención urinaria y de secreciones.
  
• CASO 2 , PACIENTE QUE DESCONOCE QUE SE LE VA A ADMINISTRAR UNA SEDACIÓN Y SON SUS FAMILIARES LOS QUE TOMAN LA DECISIÓN.
• Esto puede suceder tanto porque el paciente se encuentra en un estado avanzado de su enfermedad y no es capaz de tomar decisiones, su nivel de conciencia no se lo permite. O puede suceder porque hay un “pacto de silencio familiar», no hay una comunicación clara con el paciente de su proceso, ya sea por expreso deseo del paciente o por miedo a mantener esta conversación.
• Una vez que la familia ha hablado con el médico y juntos han tomado la decisión de iniciar una sedación, debemos dar el tiempo suficiente para que se despidan del paciente.
• Comunicamos que una vez iniciada la sedación, el paciente se va a dormir y no se va a volver a despertar. Damos tiempo suficiente para despedirse de él y les preguntamos si quieren hacer partícipe al paciente de su situación.
• Debemos mostrarnos accesibles a responder cualquier duda y respetar la decisión familiar sin juzgarla, la compartamos o no.
• Explicamos a los familiares el proceso y que el tiempo de duración desde la administración de la medicación hasta la muerte del paciente es impredecible.

• Informamos de los signos de alarma ante los cuales nos deben avisar, apertura de ojos del paciente, movimientos del paciente, quejas por parte del paciente…
• Comunicamos que durante el proceso seguiremos con los cuidados de enfermería.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON UNA SEDACIÓN PALIATIVA:

Si el paciente se encuentra en el domicilio:

• Enseñar a los familiares cómo administrar medicación vía sc, siempre y cuando esto sea necesario.
• Explicar signos de extravasación de la vía sc.
• En el caso de que sea previsible una muerte cercana, en pocas horas o días, se deberá hablar con los familiares sobre los posibles síntomas y signos que puedan aparecer, tranquilizándolos y ofreciéndoles soluciones para el cuidado final del paciente. Asimismo, se les deberá ofrecer instrucciones y consejos sobre cómo actuar en caso de fallecimiento (documentación a mano, teléfonos de contacto, etc.)

Si el paciente se encuentra hospitalizado:

• Si el paciente está agitado, con disnea, sufriendo una hemorragia masiva o un dolor incontrolable, debemos iniciar la pauta de sedación con un bolo.
• Debemos seguir llevando a cabo los cuidados de enfermería diarios, como el aseo.

• Revisar el estado de la vía venosa o sc, a través de la cual estamos administrando la medicación.
• Reevaluar el estado de sedación del paciente según la escala Ramsay. Si no hay una estado adecuado de sedación con la pauta prescrita, debemos comunicárselo al médico responsable, con el fin de cambiar la pauta, no se deben subir flujos de administración de forma mantenida, por el exceso de hidratación al paciente.
• Evaluar y documentar en la historia del paciente la aparición de secreciones respiratorias.
• Evaluar la presencia de retención urinaria, si el paciente previamente confortable, comienza con un estado de agitación, sin que haya extravasación de la vía de administración, es probable una retención urinaria. Necesitamos colocar una sonda vesical para evitar el sufrimiento y el dolor del globo vesical.
• Evaluar el estado emocional de la familia y mostrarnos accesibles ante cualquier evento y/o duda.

Una vez establecida la sedación paliativa y se haya alcanzado un nivel de sedación que permita al paciente estar confortable, se suspenden el resto de tratamientos.

• El mantenimiento de otros tratamientos (corticoides, antibióticos, oxigenoterapia)
• Pruebas complementarias y controles de enfermería (toma de constantes, glucemias).
• Soporte básico (nutrición, hidratación)

ESCALA RAMSAY

NIVEL I: Agitado, angustiado

NIVEL II: Tranquilo, orientado, colaborador

NIVEL III a: Respuesta agitada a estímulos verbales

NIVEL IIIb: Respuesta tranquila a estímulos verbales

NIVEL IVa: Respuesta rápida y agitada a estímulos dolorosos

NIVEL IVb: Respuesta rápida y tranquila a estímulos dolorosos

NIVEL V: Respuesta perezosa a estímulos dolorosos NIVEL IV: No respuesta

“Aquellos que tienen la fuerza y el amor para sentarse junto a un paciente moribundo, en el silencio que va más allá de las palabras, sabrán que ese momento no asusta, ni es doloroso… ser testigo de una muerte pacífica es como observar una estrella fugaz.”

E. Kübler-Ross